Clinique et diagnostic
CLINIQUE
Le patient a un antécédent traumatique avec torsion de la cheville en inversion, ou, moins fréquemment, éversion et flexion plantaire. Ce sont des données importantes car on doit savoir si il s'agit d'un premier épisode ou s'il existe des antécédents multiples de torsions répétées, si le phénomène est tolérable, si au moment de l'accident le patient a senti un craquement audible, si il parvient ou non à poser le pied...
Selon le degré, les signes et symptômes de la lésion seront plus évidents. S'il s'agit d'un premier épisode, la clinique est plus évidente que quand il s'agit d'entorses à répétition dans lesquelles il ne se déchire plus pratiquement rien. L'inflammation s'accompagne de douleur et impotence fonctionnelle pour la marche.
Un degré de tuméfaction important n'indique pas toujours une lésion importante. La cheville enfle par extravasation de sang et, bien qu'il soit logique qu'en cas de lésions de majeur gravité il y ait plus de vaisseaux qui se rompent, il peut aussi y avoir une hémorragie dans des cas légers.
DIAGNOSTIC
A l'heure du diagnostic, il est convenable de réaliser une étude systématique bien que l'évidence nous pousse tout de suite à réaliser un diagnostic. Ce pourrait être:
- Dans l'exploration, le médecin observe la tuméfaction et la déformité anatomique pour identifier ou écarter une possible fracture de malléole. L'½dème peut effacer son contour si un délai suffisant de temps s'est écoulé. L'ecchymose subcutanée précoce peut indiquer une fracture. Dans des phases plus tardives, un quelconque saignement par rupture ligamentaire peut aussi la produire.
- La palpation systématique identifiera le point de douleur maximale et la possibilité de crépitation, fluctuation d'un hématome ou le déplacement de fragments si il y a fracture. Il est conseillé de palper des points distants de la lésion et de nous approcher progressivement jusqu'à localiser le point de douleur maximal, avec douceur et sans réveiller les défenses du patient contre l'exploration. Tous les reliefs anatomiques doivent être palpés en suivant une systématique qui empêche d'en oublier un, depuis les contours osseux comme les deux malléoles, os trigonum, scaphoïde, lignes articulaires du rétro pied et queue du cinquième méta jusqu'aux parties molles dans le trajet des péroniers, tendons ou insertions des ligaments.
- Test d'inversion forcée.
Avec la même douceur, on peut explorer le bâillement de l'articulation en forçant progressivement son ouverture. L'explorateur soutient avec une main la plante du pied et avec l'autre, le tibia par dessus la cheville. Il n'est pas nécessaire de mettre en évidence le degré total d'instabilité, qui provoquerait une douleur intense. Le déplacement sans résistance nous donnera une idée approximative du degré d'ouverture.
- On peut également explorer le degré tiroir par rupture de la capsule antérieur et du fascicule péroné-astragale antérieur du ligament latéral externe, en poussant le calcanéum vers l'avant et le tibia vers l'arrière.
- Pour estimer l'état de la syndesmose, on utilise le clunk test, en faisant pivoter le pied à l'externe et à l'interne dans une position neutre sans éversion ou inversion, qui est réveilleur de la douleur dans la syndesmose.
- Une exploration radiographique est recommandée quand il existe des doutes, bien qu'ils soient minimes, de fracture osseuse.
On peut même compléter avec un TAC si notre doute est trop important et que nous ne parvenons pas à l'identifier avec la radiographie. Autrefois, on réalisait de façon systématique des explorations forcées de la cheville, qui actuellement sont pratiquement déconseillées.
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