Tratamiento de la Tendinopatía de Aquiles
Como hemos comentado en otras noticias y apartados de la web de Biolaster, la utilización del término tendinitis ya no se considera correcto en la mayor parte de los problemas del tendón de Aquiles. A pesar de que a nivel popular mayoritariamente se siga utilizando Tendinitis de Aquiles e incluso en nuestra propia web sigamos manteniendo este apartado dedicado a la Tendinitis de Aquiles, en la actualidad se aboga por la utilización de Tendinopatía que es un término genérico que engloba tanto a los problemas inflamatorios (tendinitis) como degenerativos (tendinosis). Cualquier proceso que de forma aguda afecta al Tendón de Aquiles puede ser denominado Tendinitis de Aquiles, pero según se va alargando en el tiempo dicho proceso (algo que desgraciadamente sucede muy frecuentemente) ya no puede denominarse Tendinitis de Aquiles y tendríamos que hablar mejor de Tendinosis de Aquiles; con el término Tendinopatía de Aquiles nos cubrimos en salud y englobamos de forma genérica cualquier alteración referente al Tendón de Aquiles.
Una complejidad terminológica y conceptual aumentada cuando hablamos del tendón de Aquiles, viene dada por la situación de la lesión; en este sentido pueden diferenciarse 2 localizaciones y por ello hay autores que entienden que son 2 tipos de lesión diferente:
- En la Inserción, cuando la lesión se localiza en la propia inserción ósea o a menos de 2 cms de ella.
- En el Cuerpo del Tendón, cuando la lesión asienta a más de 2 cms de la inserción ósea.
Independientemente de si la lesión es inflamatoria o degenerativa, o si el asiento de la lesión está en la inserción o en el cuerpo del tendón, lo que diferentes estudios realizados objetivan es que un alto porcentaje (hasta un 60%) de personas que presenta una Tendinopatía de Aquiles tiene problemas de apoyo podal o de mala alineación de la extremidad inferior. Entre los problemas habituales que pueden considerarse previos y que favorecen la aparición de la Tendinopatía de Aquiles se encuentran los aumentos de pronación del pie e incluso dismetrías de piernas.
Por todo lo anterior, tenemos que realizar un estudio de las causas predisponentes para que el tratamiento intente atajar también dichas causas, ya que si existe una causa favorecedora de lesión que no se corrige difícilmente vamos a conseguir la curación. Entre las causas:
- Anatómicas. Desviación axial del talón, detección de un pie pronador, un pie cavo o plano, un talón varo o valgo, la presencia de un Haglund por desarrollo excesivo de la tuberosidad del calcáneo que em muchas ocasiones termina en cirugía, etc...
- Deportivas. Estudio
del calzado, centrándose especialmente en la amortiguación que ofrece, la consistencia de la suela y muy importante el análisis del contrafuerte que es la zona del calzado que contacta directamente con el tendón de Aquiles y un exceso de su rigidez puede dar lugar a una compresión excesiva y contínua sobre el tendón, pudiendo estar en el origen de la patología. Consideración de la superficie de entrenamiento y competición, sobre todo de su dureza y adherencia. Reflexión sobre los sistemas de entrenamiento, gestos técnicos, estiramientos incontrolados, ejercicios excesivos con pesas, etc...
- Causas de origen sistémico, como reumatismos, procesos infecciosos, metabólicos y alteraciones musculares o neuromusculares.
El tratamiento de la Tendinopatía de Aquiles tanto en deportistas como en personas sedentarias puede seguir una propuesta temporal, en base a las siguientes pautas de actuación:
Primera Fase
Ante un comienzo de dolor en el cuerpo del tendón de Aquiles, el primer tratamiento tipo, siempre bajo supervisión médica, es el dirigido a reducir la inflamación, que contrariamente a la Tendinopatía Crónica, sí que encontramos en la primera fase de la Tendinopatía de Aquiles. El tratamiento consistirá en la combinación de:
- Aplicación de frío o hielo. Se recomienda la terapia con frío en sesiones de 15-20 minutos (evitando quemaduras), repetidas 3 o 4 veces a lo largo del día.
La terapia con frio ayuda a disminuir el dolor y la inflamación, así como a controlar el edema; igualmente el frío va a disminuir la tasa metabólica celular y la circulación sanguínea de la zona, con lo que se evita el daño tisular.
La Crioterapia o Aplicación de Frio es el método sencillo más efectivo en el control y disminución de la inflamación, por lo que hay que prestar atención a esta terapia en la primera fase. Además, la disminución de dolor derivada de la aplicación de frío, puede ayudar a llevar a cabo el programa de rehabilitación y fisioterapia con menos molestias.
La Aplicación de Hielo en bolsas, de los denominados Ice Pack o la utilización de los Pulpos de Neopreno, resulta por tanto esencial en el tratamiento inicial de la Tendinopatía de Aquiles, y también cuando avanza el período de recuperación y comienza a realizarse ejercicio físico tras la realización de dicho ejercicio.
- Realización de estiramientos específicos del Tendón de Aquiles.
- Toma de Antiinflamatorios No Esteroideos, no existiendo antecedentes de alergia medicamentosa ni problemas gástricos.
A pesar de que no todos los autores están de acuerdo con la utilización de estos medicamentos, consideramos positiva su utilización en esta primera fase y nosotros sí los recomendamos.
La toma de Antiinflamatorios No Esteroideos va a ayudar en la disminución de la inflamación y la recuperación de los tejidos blandos; la disminución del dolor que trae consigo su utilización (al igual que sucede con la Terapia con Frio), va a ayudar en el cumplimiento de otras terapias englobadas en esta primera fase de la Tendinopatía de Aquiles.
- Disminución o incluso Reposo de la actividad física que puede haber generado el problema tendinoso; en estos casos cabe la realización de actividad física alternativa que no suponga un nivel de exigencia elevado para el Tendón de Aquiles, como puede ser la realización de natación, bicicleta,....
- Corrección de
las causas predisponentes citadas con anterioridad, como es el caso de la corrección de los defectos de apoyo plantar.
- Masaje. Entre las diferentes modalidades de masaje, debe evitarse el masaje profundo e intenso, limitándolo en esta primera fase a un masaje suave destinado a favorecer el drenaje e impedir la formación de adherencias.
- Ultrasonidos. Pueden estar aconsejados en esta fase de la Tendinopatía de Aquiles.
- Electroestimulación. Dentro de los diferentes tipos de electroestimulación, va a ser la utilización del TENS la elegida en esta fase y principalmente con el objetivo de disminuir el dolor.
- Vendajes.
Hay diferentes tipos de vendaje en función del material utilizado, que pueden ayudar en el apoyo a la función propia del tendón de Aquiles; en la imagen vemos la utilización de una venda neuromuscular en la denominada Técnica de Tendón en la que la tensión de la venda ayuda a disminuir la tensión del propio tendón de Aquiles.
En la imagen adjunta se presenta otro vendaje realizado con vendas neuromusculares en la denominada 
Técnica Muscular y que en este caso tiene por objeto la relajación de la musculatura gemelar que tiene como consecuencia una disminución de la tensión sobre el tendón de Aquiles.
En muchas ocasiones se utilizan los 2 vendajes de forma simultánea lo que mejora el resultado conjunto ya que los efectos son sinérgicos.
Si tras 2-4 semanas realizando este tratamiento, continua con molestias en el tendón de Aquiles, se pasaría a una segunda fase, ya que las posibilidades de curación con esta terapia van disminuyendo según va avanzando el tiempo y la tendinopatía tiende a la cronicidad.
Segunda Fase
Esta segunda fase tiene más variabilidad, ya que su duración y las pautas terapéuticas pueden ser muy diversas y/o complementarias. Las posibilidades terapéuticas, serían:
Realización de entrenamiento muscular excéntrico
Una vez que comienza a alargarse en el tiempo el problema tendinoso, podríamos decir que es uno de los tratamientos más efectivos cara a evitar la cirugía y casi todos los autores abogan por su realización, sobre todo cuando la patología asienta en el cuerpo del tendón y no en la inserción.
Se denomina contracción excéntrica a una contracción muscular en la que la longitud muscular aumenta; es decir, aunque el músculo realiza fuerza para intentar acortarse, la resistencia externa es superior y el músculo en lugar de acortarse se estira.
Para llevar a cabo este tratamiento se necesita que el paciente tenga mucha motivación ya que además del dolor que puede generar el propio entrenamiento excéntrico, precisa entrenar de forma continuada durante un tiempo que puede prolongarse a más de 3-4 meses, y si bien al comienzo es relativamente fácil seguir el programa marcado, según va pasando el tiempo es cada vez más difícil llevarlo a cabo; igualmente hay que significar que según algunos autores como Jonsson y col o Rees y col el Entrenamiento Excéntrico no es tan efectivo en las Tendinopatías Aquíleas de Inserción.
Aun así podemos decir que el Entrenamiento Excéntrico en la Tendinopatía Crónica de Aquiles es el tratamiento de referencia en una Segunda Fase y se ha mostrado eficaz en un porcentaje significativo de pacientes, como podemos ver en una revisión de Woodley y col; en un estudio publicado por "Fahlstrom y col, la realización de un trabajo excéntrico durante 12 semanas, ha permitido que se volviera a la situación pre-lesional en un 89% de los participantes en el estudio. Hay que decir que se trata de un tratamiento que puede generar un cierto dolor en su realización y que es largo en el tiempo, ya que en ocasiones este tratamiento se puede alargar hasta más de 6 meses.
Utilización de la Tobillera AirHeel
El uso de la tobillera AirHeel puede comenzarse en la segunda fase, es decir, una vez que se haya completado el período inicial de 2 semanas en los que no ha habido resultados satisfactorios y puede utilizarse a la vez que se comienza con la realización del Entrenamiento Excéntrico que hemos comentado en el punto anterior. La Utilización del AirHeel en la Tendinopatía Crónica de Aquiles es beneficiosa y puede acortar el período de recuperación.
La tobillera AirHeel se caracteriza por tener 2 bolsas de aire, una localizada bajo el talón y la otra rodeando el tendón de Aquiles, y al andar el aire va pasando alternativamente de una bolsa a otra; ello da lugar a una vasodilatación de la zona y a un efecto masaje que puede incluso disminuir o eliminar las posibles adherencias ligadas al proceso patológico.
En un estudio publicado por Petersen y col, la utilización de la tobillera AirHeel en Tendinopatías Crónicas de Aquiles se ha mostrado tan eficaz como el Entrenamiento Excéntrico en la mejora de los síntomas y la resolución favorable de la tendinopatía, siendo por ello una alternativa más de tratamiento.
Hay autores que priorizan la utilización de la tobillera AirHeel frente al Entrenamiento Excéntrico, cuando el paciente no puede tolerar el dolor que genera el propio entrenamiento excéntrico y también cuando la Tendinopatía afecta a la Inserción del Tendón en cuyo caso el Entrenamiento Excéntrico no es tan efectivo.
A pesar de que a largo plazo la combinación del entrenamiento excéntrico y de la utilización de la tobillera AirHeel no da lugar a mejoras añadidas en relación a cualquiera de los dos tratamientos citados por sí solos, el hecho de que pueda haber una mayor disminución del dolor con su utilización conjunta hace que particularmente nosotros aconsejemos la realización de ambos tratamientos de forma simultánea.
Muchos son reticentes y muestran su extrañeza sobre los resultados que se obtienen a medio plazo (su efecto lógicamente no es inmediato sino que debe alargarse en el tiempo) con la utilización del AirHeel, pero los problemas circulatorios son habituales en las Tendinopatías Crónicas de Aquiles y también las adherencias; No hay duda alguna que la primera fase de una Tendinopatía de Aquiles (debido a alteraciones en el apoyo, sobreutilización, traumatismo, fatiga muscular,...) se caracteriza por una reacción inflamatoria, con alteración de la circulación y formación de edema, pudiendo por ello llegar a crepitar en su movimiento, dado que puede haber un exudado de fibrina entre el tendón y el paratendón; caso de que el problema no se resuelva (estaríamos avanzando en la Primera Fase), la fibrina puede organizarse y formar adherencias con el tendón, paratendón e incluso con la fascia crural, entrando en la Cronicidad o en lo que hemos denominado Segunda Fase. Como hemos comentado con anterioridad, el efecto masaje y liberador de adherencias de la tobillera AirHeel junto con la Vasodilatación generada, podrían estar en la base de sus efectos positivos en la Tendinopatía Crónica de Aquiles.
Terapia con Ondas de Choque Extracorpóreas
A pesar de que todavía hay autores que ponen en duda la eficacia de este nuevo tratamiento, el uso de Ondas de Choque Extracorpóreas en las Tendinopatías de Aquiles está aumentando y cada vez se están obteniendo mejores resultados.
Existen artículos publicados donde se objetiva una mejora significativa con la terapia con ondas de choque, como el realizado por Furia en el que el 83% de los pacientes con Tendinopatía de Inserción Crónica de Aquiles y tratados con Ondas de Choque tuvieron una evolución muy positiva o el también realizado por Furia en pacientes afectos de Tendinopatía Crónica del Cuerpo del Tendón (No-Insercional) de Aquiles o el estudio realizado por Rompe y col donde en un estudio a doble ciego, los resultados de la terapia con Ondas de Choque han sido mejores que los obtenidos mediante Entrenamiento Excéntrico.
Ya para rizar el rizo, hay un estudio de Rompe y col publicado en 2009 y en el que comparan 2 tipos de tratamiento en pacientes con Tendinitis Crónica de Aquiles con una evolución de más de 6 meses y con un tratamiento previo de otro tipo de al menos 3 meses. Divididos en 2 grupos, uno de ellos realizaba el Entrenamiento Excéntrico, mientras que el segundo grupo realizaba el mismo Entrenamiento Excéntrico al que se añadía una Terapia de Ondas de Choque; al cabo de 4 meses de este nuevo tratamiento, la evolución del grupo sometido a Entrenamiento Excéntrico y Ondas de Choque era significativamente mejor en todos los aspectos, en comparación al grupo que sólo realizaba Entrenamiento Excéntrico, con lo que estos autores concluían que la utilización de las Ondas de Choque Extracorpóreas en el tratamiento de la Tendinopatía Crónica de Aquiles, aportan un estímulo añadido y positivo que favorecen la recuperación y la vuelta a la normalidad en pacientes afectos de esta patología.
Férulas nocturnas
La utilización de férulas nocturnas específicas tienen por objeto el mantenimiento de la flexión dorsal (extensión plantar) a nivel de tobillo, con lo que mantienen un cierto nivel de tensión y estiramiento del tendón de Aquiles y toda la musculatura posterior o sural (Sóleo y Gemelos) durante la noche y ayudan a mejorar el dolor tendinoso por la mañana y la tendinopatía a medio plazo; según diferentes autores la utilización de las férulas nocturnas alivian la sintomatología dolorosa matutina de la tendinopatía de Aquiles.
Factores de Crecimiento Plasmático
La utilización de Factores de Crecimiento Plasmático (PRP o PRGF) en el Tratamiento de Lesiones Ortopédicas y concretamente en las Tendinopatías Crónicas de Aquiles es reciente y por ello no hay demasiada bibliografía científica en relación a sus resultados. No obstante es una terapia muy prometedora en aquellos casos que no tienen una buena evolución con otras técnicas y que de lo contrario se van a ver abocadas a la cirugía.
Utilización de Infiltraciones Esclerosantes
Hay quienes propugnan la utilización de sustancias esclerosantes en infiltración bajo control Ecográfico en las Tendinopatías Aquíleas localizadas en el cuerpo tendinoso, y hay algún estudio realizado con buenos resultados. No obstante, el hecho de que sea una técnica invasiva y que sus resultados no sean significativamente mejores a los obtenidos con otras modalidades de tratamiento, limita su utilización a aquellos casos en los que no pueden realizarse otras terapias, principalmente el entrenamiento excéntrico.
Aplicación de Parches de Nitrato de Glicerol
La utilización de este tipo de parches da lugar a un aumento de la concentración de óxido nítrico y puede favorecer la regeneración del tejido afectado, aunque últimamente se ha publicado un estudio que pone en duda los beneficios de este tipo de tratamiento (enlace al estudio).
Tercera Fase
La decisión de finalizar la Segunda Fase del tratamiento de una Tendinopatía Crónica de Aquiles que no ha mejorado, supone pensar en la solución quirúrgica. Es por ello que esta decisión debe ser individualizada y no pueden establecerse plazos concretos de duración de la segunda fase. En algunos casos puede decidirse acceder a esta Tercera Fase tras 3 meses de tratamiento conservador sin resultados, mientras que en otras ocasiones puede no tomarse la solución quirúrgica a pesar de llevar 12 meses de tratamiento conservador. Las posibilidades de realizar no 1 sino diferentes tratamientos no quirúrgicos (como los citados con anterioridad) y la espera de resultados que puede conllevar cada uno de dichos tratamientos posibilita el que la toma de decisión quirúrgica pueda retrasarse en algunos casos de forma significativa.
Por tanto la necesidad de una solución quirúrgica siempre está presente en la mente del traumatólogo cuando se presenta un cuadro de tendinopatía aquílea que haya evolucionado durante algún tiempo. Se intentan todas las soluciones conservadoras pero sabemos que las prisas del mundo en que vivimos, mayores si se trata del deporte de competición, no van a permitir agotar los dilatadísimos períodos de reposo deportivo necesarios para que el tratamiento conservador sea eficaz.
La cirugía del tendón de Aquiles tiene su información en las siguientes páginas de Biolaster:
