Arthroscopie de la cheville
Dans la cheville, il n'existe pas autant de possibilités d'actes chirurgicaux que pour d'autres articulations. Les indications arthroscopiques sont plus limitées puisque la pathologie est moindre. Nous pourrons, par exemple, nettoyer l'articulation., en la libérant des adhérences ou corps libres. Nous pourrons traiter une condropathie ou diminuer un ostéophyte, mais les gestes chirurgicaux seront dépourvus du côté spectaculaire que nous pouvons avoir lors d'une intervention sur un genou ou une épaule avec la suture de la manchette ou mise en place d'une plastie ligamentaire.
Au contraire, nous obtiendrons plus de satisfactions, au moins statistiquement, que pour les interventions avec arthroscopie de la cheville que pour d'autres articulations et offrent un meilleur résultat.
Installation
Le patient est allongé sur la table d'opération en position décubitus supinateur. Nous préférons laisser les pieds hors de la table. Le pied libre favorise le maniement de l'arthroscope sans toucher les draps de la table. Nous installons un système de traction souple pour pouvoir ouvrir l'articulation. Cela permet d'introduire l'optique depuis le compartiment antérieur jusqu'au postérieur, parcourant la cheville de l'avant vers l'arrière. Les systèmes de traction trans. osseuse sont quasiment écartés puisque l'ouverture de la traction souple est suffisante et on évite les risques d'agression dans l'os Le reste de l'installation est similaire à celui d'une arthroscopie du genou Nous plaçons l'ischémie mais il n'est pas utile de soutenir la manchette avec un bâillon métallique ; de ce fait, il est plus intéressant de ne pas la mettre en place pour pouvoir bouger le pied à notre convenance
Des voies d'abordage ont été dessinées mais nous restons dans la pratique journalière avec deux entrées antérieures, antéro médiale et antéro latérale, qui seront utilisées dans la majorité des cas. Pour l'abordage postérieur, on peut utiliser une entrée trans achillée ou deux para achillées, des deux côtés du tendon, qui doivent éviter la proximité des nerfs sensitifs.
Indications plus importantes :
Nettoyage articulaire. Nous pouvons libérer l'articulation, spécialement le compartiment antérieur, de brides, adhérences et fibroses, ce qui constitue l'impingement de la nomenclature anglo-saxone. Un cas particulier est celui du fameux méniscoïde, qui en réalité, est une fibrose très consistante qui croise l'articulation dans sa face antérieure, dans l'enclave tibio-péroné-astragale, très gênant car il frotte avec la superficie cartilagineuse de l'astragale et car il envahit un espace qui est déjà suffisamment étroit. Dans la portion postérieure de la cheville, peuvent pendre des restes d'une rupture de ligament transversal qui peuvent aussi être retirés avec le moteur de l'arthroscopie.
Extraction de corps libres, fragments de cartilage ou d'os détachés par une fracture condrale ou ostéochondrale.
Traitement de l'ostéochondrose et, surtout, de l'ostéochondrose disséquante chez les jeunes. Le fragment cartilagineux peut être adhérer à la superficie de l'os ou s'être détaché. Dans ce dernier cas, l'expérience nous dit qu'il vaut mieux retirer le fragment que de le synthétiser. Par contre ce qui paraît le plus logique, essayer de le conserver avec une synthèse stable donne mauvais résultat. Il vaut mieux extraire le fragment détaché, réaliser une abrasion motorisée de la superficie osseuse et pratiquer de multiples perforations pour revitaliser l'os pauvre en vascularisation. L'agression du tissu osseux jusqu'au sanglant, favorise sa régénération et la production d'une fibrose qui couvre le défaut de cartilage et recouvre le cratère.
Dans certaines occasions, l'ostéochondrose est située sur un point antérieur, accessible directement depuis les entrées conventionnelles. Il arrive par contre, dans certaines occasions, de ne pas pouvoir perforer depuis l'entrée antérieure, et il faut traverser la malléole interne pour pouvoir arriver jusqu'au foyer de la lésion. Nous utilisons un guide spécialement dessiné; avec une vision directe nous marquons le point que nous allons perforer. La direction des conducteurs du guide amène l'aiguille perforante jusqu'à ce point.
La fracture de la queue de l'astragale peut aussi être traitée arthroscopiquement. En utilisant des entrées postérieures, para ou trans achillées, il est possible d'accéder à la partie postérieure de l'articulation tibio astragale, de retirer le fragment détaché et de régulariser la superficie osseuse.
C'est une des indications qui sont à la limite du raisonnable. Le traitement avec chirurgie ouverte est si simple et si rapide qu'il faut penser à deux fois l'abordage arthroscopique avec l'incommodité et la lenteur du travail avec moteur, pour trouver le bon chemin et que le fragment soit visible.
Pour l'arthroscopiste expérimenté, c'est par contre un défi et le résultat compense l'ennui du travail d'abrasion, comme il arrive dans d'autres procédés arthroscopiques comme le traitement de la bursite de l'olécrane et la rotule.
Post opératoire
C'est assez confortable. On recommande au patient une période de repos, au moins d'une semaine, en se mettant du froid localement pour combattre l'inflammation. Ce délai peut s'étendre au delà de plusieurs semaines en fonction de l'intervention réalisée. Dans le protocole s'inclut le traitement sous antibiotiques et anticoagulants comme mesure prophylactique pour éviter les infections et thrombophlébites. La récupération se complète avec des exercices actifs et passifs de la mobilité articulaire, cryothérapie et drainage lymphatique.
