Cirugia de la Inestabilidad Anterior de Rodilla
Técnica quirúrgica
Exploración bajo anestesia
La repetición de los test clínicos de inestabilidad bajo anestesia general es fundamental al desaparecer el control muscular. Confirmaremos la inestabilidad y confirmaremos la presencia de otras lesiones ligamentosas (internas, externas, posteriores, rotacionales) asociadas a la inestabilidad anterior.
Instalación del campo quirúrgico
Prepararemos el campo artroscópico de la manera habitual, incluyendo un soporte de muslo que nos permitirá forzar la rodilla durante la técnica quirúrgica. Prepararemos el material quirúrgico artroscópico y el material específico de la ligamentoplastia.
Valoración artroscópica
Valoraremos tanto el estado del LCA como de las lesiones complementarias meniscales y cartilaginosas. Practicaremos su tratamiento artroscópico independientemente de la ligamentoplastia. El menisco será tratado mediante meniscectomía o sutura meniscal como ya se ha explicado en otros apartados. Las lesiones cartilaginosas se tratarán mediante limpieza, fijación cartilaginosa, microfracturas o incluso trasplante cartilaginoso según el aspecto de la lesión.
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| Visión artroscópica de una rotura reciente y sangrante del Ligamento Cruzado Anterior (LCA). |  |
| Visión artroscópica de una rotura reciente del Ligamento Cruzado Anterior. Véase la importancia de la palpación para la valoración de la competencia del LCA. |  |
| Ausencia del LCA junto con una rotura en asa de cubo de menisco interno que se encuentra alojada en la escotadura femoral. |  |
| Extracción de una rotura meniscal en asa de cubo a través de la incisión artroscópica. |  |
| Sutura meniscal interna. |  |
Extracción y preparación de la plastia
En el caso de realizar una plastia autóloga, se practicará la extracción seguida de preparación con el instrumental específico. Finalmente obtendremos una plastia que mediremos cuidadosamente tanto en su longitud como en su grosor. Normalmente necesitamos una plastia de al menos 7 mm. de diámetro y 10 cm. de larga, siendo muy frecuente obtener diámetros de 9 ó más milímetros de diámetro, dependiendo del paciente. Bien porque el tamaño de los tendones en los autoinjertos sea insuficiente o bien porque han sido utilizados previamente hace que en algunas ocasiones el cirujano opte por la utilización de plastias de banco de tejidos, que si bien tienen otros inconvenientes, son esenciales en algunos casos.
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| Los tendones de la pata de ganso (semitendinoso y recto interno) una vez extraidos para utilizarse en la sustitución del LCA. |  |
| Los tendones de la pata de ganso (semitendinoso y recto interno) una vez preparados para ser insertados como plastia autóloga de sustitución del LCA. |  |
Tiempo tibial
Con ayuda de una guía tibial, practicaremos un canal del mismo tamaño de la plastia. El canal se inicia en cara anterointerna de la tibia y va a terminar en la inserción tibial del LCA. Utilizaremos primero perforación con una aguja fina para ampliar el túnel con una broca acanalada del diámetro adecuado.
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| Colocación de la guía tibial y colocado de aguja. |  |
| Pasado de la broca, del mismo diámetro de la plastia de sustitución del LCA. |  |
Tiempo femoral
Primeramente limpiaremos y en su caso ampliaremos la escotadura intercondilea del fémur muchas veces estrechada en las inestabilidades crónicas. La visión completa de la escotadura es esencial para colocar la plastia adecuadamente.
A través del túnel tibial, realizaremos el túnel femoral. La elección del punto femoral (punto isométrico) es esencial para la dinámica de la plastia. La rodilla tiene un eje de giro donde, de forma obligada, debe de estar fijada la plastia. La localización del punto isométrico ha sido objeto de numerosos estudios y se localiza en la zona posterior del cóndilo externo junto al casquete condral posterior dejando un pequeño puente óseo lo suficientemente resistente para que no se fracture durante la fijación de la plastia.
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| Gran estrechez de escotadura intercondílea en una inestabilidad de rodilla por rotura crónica del LCA. |  |
| La elección del punto femoral (véase texto superior al respecto). |  |
| El túnel femoral y la distancia de "seguridad" al borde posterior dle cóndilo externo. |  |
| El túnel femoral y la distancia de "seguridad" al borde posterior dle cóndilo externo. |  |
| Rotura del túnel óseo durante la fijación de la plastia. Esta infrecuente complicación se solucionó en este caso realizando un nuevo túnel junto al anterior. |  |
| Rotura del túnel óseo durante la fijación de la plastia. Esta infrecuente complicación se solucionó en este caso realizando un nuevo túnel junto al anterior. |  |
| Un caso muy ilustrativo de colocación errónea de la plastia (marcada con el gancho palpador). La excesiva situación anterior provocó la rotura precoz de la plastia que debió ser sustituida en la posición correcta. |  |
Pasado y fijación de la plastia
La plastia se pasa a través de los túneles con ayuda de una aguja con ojal para traccionar de la misma.
La fijación de la plastia en el lado femoral puede hacerse de diferentes formas como la utilización de tornillos que bloqueen la plastia en el interior del túnel óseo (tornillos interferenciales metálicos o bioabosrbibles) o técnicas de suspensión (tenosuspensión) mediante clavos transversales que se colocan en el cóndilo externo y de donde "cuelga" la plastia.
La fijación tibial suele hacerse con tornillo interferencial al que suele asociarse, especialmente en la plastia de 4 bandas, con una grapa metálica.
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| Pasado de la aguja con ojal y su salida por la cara externa de la rodilla derecha. |  |
| Fijación de una plastia de 4 bandas en su inserción femoral mediante un tornillo reabsorbible de ácido poliláctico. |  |
| La introducción del tornillo a compresión provoca un cloqueo de la plastia en el interior del túnel, al mismo tiempo que la empuja hacia atrás mejorando su isometría (rodilla derecha). |  |
| Pasado de una plastia tipo HTH en el túnel femoral de una rodilla izquierda. |  |
| Fijación tibial. Véase la guía del tornillo de fijación. |  |
| Fijación tibial. Véase el grapado en la cortical ósea tibial. |  |
Cuidados finales
Comprobaremos mediante tracción de la plastia la estabilidad y la fortaleza del conjunto. También valoraremos mediante flexo-extensión que la plastia mide lo mismo en cualquier grado de la misma (isometría), para garantizar que se mantiene con el mismo grado de tensión y por lo tanto es capaz de estabilizar la rodilla en cualquier posición articular. Verificaremos si la plastia roza en algún punto, especialmente en el borde superior de la escotadura o en alguna irregularidad del cóndilo. Cerraremos las heridas cutáneas, colocando un vendaje compresivo suave.
Cuidados postoperatorios
Normalmente el paciente es dado de alta hospitalaria en algunas horas colocando una rodillera en extensión que mantenemos para andar durante 2 semanas. Se permite el apoyo parcial inmediato y ejercicios isométricos, para lo que aprovecharemos la electroestimulación muscular que nos parece esencial en la buena evolución del proceso de recuperación. Una vez retirados los apósitos, se inicia la flexo-extensión y la actividad. Los trabajos sedentarios y la conducción se permiten a partir de la 4ª semana precisando al menos 90º de flexión. Como ya se ha explicado en otros apartados, las ligamentoplastias pueden considerarse fijadas entre las semanas 3 a 6 permitiéndose la bicicleta estática y la utilización suave de pesos a partir de ese momento. Normalmente se permite carrera continua al tercer mes y la actividad deportiva de giro y contacto a partir del sexto mes aunque naturalmente los plazos variarán a criterio del cirujano, dependiendo del grado de inestabilidad, la fortaleza de los tejidos y de la fijación de los mismos, la técnica utilizada así como la escuela y los protocolos desarrollados en cada servicio de fisioterapia.
