Traumatisme Aigu du Genou II
Le traumatisme aigu ménisco ligamentaire du genou
........patient de 19 ans qui se rend aux urgences après avoir souffert d'une entorse du genou il y a environ 30 minutes. Selon les dires du patient, lorsqu'il était en train de courir, en essayant de centrer un ballon avec la jambe droite,il a senti un craquement brusque dans le genou gauche, qui l'a fait perdre l'équilibre et tomber au sol. Il n'a pu continuer à jouer. Lors de l'exploration, rendue très difficile par la douleur, on observe l'occupation articulaire et signe du ballottement rotulien. La ponction articulaire révèle un épanchement intra articulaire de 40cc. Suite à celle-ci il semblerait qu'il y ait une instabilité antérieure. Radiographiquement normal...
Comme on peut l'observer, une histoire clinique réalisée par un médecin expert a analysé les données de façon efficace, a réalisé un diagnostic de lésion ligamentaire aiguë et est dans la meilleure des situations pour orienter correctement le patient. Après l'avoir tenu informé du diagnostic provisoire, on va immobiliser le patient avec un bandage compressif, une genouillère ou un plâtre, on va commencer un traitement analgésique / anti-inflammatoire et on va envoyer le patient, le plus rapidement possible chez un spécialiste.
L'attitude thérapeutique initiale
Quand le patient, muni de son diagnostic initial d'instabilité aiguë, arrive chez le spécialiste quelques jours plus tard, on doit lui confirmer le diagnostic, préciser les éléments blessés dans l'accident et lui proposer un traitement. Normalement, le patient aura moins de douleurs après plusieurs jours de repos, ce qui permettra une exploration plus précise. Il est peu fréquent qu'il y ait besoin d'une nouvelle ponction intra articulaire. Si l'exploration reste toujours impossible, il faudra réessayer quelques jours plus tard.
Exploration clinique
Elle est destinée à déterminer les lésions ligamentaires en essayant de voir si le genou rentre vers l'intérieur, l'extérieur, devant, derrière ou dans diverses directions. Sont indiqués ci-dessous, de forme résumée, les tests les plus fréquents. Le lecteur trouvera dans les livres une grande information auprès des nombreux tests existants et la signification de chacun.
- Test d'instabilité interne. Test en valgus. On estime la douleur en forçant le genou en valgus et si l'articulation s'ouvre un peu (+), assez (++) ou beaucoup (+++). Sa positivité informe de la présence d'une rupture du LLI.
- Test d'instabilité externe. Test en varus.
- Test d'instabilité antérieure. Il est destiné à estimer la rupture du LCA. Habituellement, on utilise les tests suivants:
1/ Test de Lachman ou tiroir antérieur en extension. Le tiroir antérieur du tibia en 15° de flexion confirme définitivement la présence d'une rupture de LCA. Habituellement bien toléré par le patient même lors de traumatismes très récents.
2/ Ressort en rotation interne. Destiné à confirmer le diagnostic et étant essentiel pour déterminer le degré d'instabilité antérieur et décider du traitement.
- Test d'instabilité postérieure. Le tiroir postérieur à 90° de flexion confirme la présence d'une rupture du ligament croisé postérieur.
L'exploration doit continuer jusqu'à déterminer les ligaments touchés et le degré d'instabilité qu'ils provoquent. Il ne suffit pas de dire rupture du LCA, il est nécessaire de rajouter "avec une sévère instabilité articulaire". Bien que le lecteur non initié ait du mal à comprendre, la réalité est que la décision chirurgicale va se prendre en fonction du degré d'instabilité, c'est à dire qu'on opèrera pas la rupture du LCA mais la sévère instabilité articulaire, malgré que naturellement, la majorité des fois, l'une accompagne l'autre.
Tests complémentaires
Radiologie conventionnelle. Elle nous informe de la présence ou non de lésions osseuses.
Radiologie forcée. 
On pourra soumettre le genou sous tension et pratiquer RX dans les man½uvres forcées. Cela va nous permettre de voir les millimètres d'ouverture articulaire et d'obtenir plus d'information sur le degré d'instabilité. Il est spécialement intéressant d'utiliser le test de Lachman pour la radiographie ce qui va nous permettre de connaître les millimètres de déplacement antérieur, même dans les moments initiaux du traumatisme, compte tenu de son excellente tolérance par le patient.
Tests dynamométriques. Le KT1000 et KT2000. Il s'agit de dynamomètres très sophistiqués, capables de mesurer manuellement ou par ordinateur, les millimètres de déplacement antérieur ou postérieur en appliquant une force déjà connue. S'agissant de tests objectifs, ils sont de grande utilité clinique à l'heure de déterminer le résultat pré et post chirurgical.
RMN (Résonance magnétique nucléaire). Elle est destinée à connaître les lésions méniscales ou cartilagineuses associées aux lésions ligamentaires. De façon secondaire, elle nous informe aussi de la présence de lésion ligamentaire. Comme nous l'avons indiqué antérieurement, la RMN n'est pas une bonne méthode pour évaluer le degré d'instabilité puisqu'il s'agit d'une exploration non dynamique. C'est à dire qu'elle nous informe de la rupture du LCA et non de l'instabilité de l'articulation.
