Choix de la plastie du LCA
Le choix de la plastie pour la substitution du ligament croisé antérieur du genou
Le traitement chirurgical de l'instabilité de genou comme conséquence de la rupture du ligament croisé antérieur (LCA), consiste normalement en la substitution du ligament blessé par une plastie de substitution.
Selon l'origine, on distingue :
- Plastie autologue: provenant du propre patient.
- Alloplastie ou allogreffe: provenant d'une autre personne, normalement un donneur.
- Plastie hétérologue: provenant des animaux.
- Plastie artificielle: d'origine synthétique.
Toutes ont des avantages et des inconvénients. Mais quelle est la plastie idéale?
Pour Mc Ginty et Jackson, la plastie idéale a ces caractéristiques:
1/ Tension suffisante.
2/ Fixation simple et sûre.
3/ Disponible en différentes tailles.
4/ Qui ne provoque pas d'altérations immunologiques.
5/ Stérile. Sans potentiel de transmission infectieuse.
6/ L'extraction de la plastie ne doit pas augmenter la mobilité du procédé.
7/ Durable dans le temps.
Plasties autologues
Les plasties autologues sont en général les plus acceptées par leur excellente biocompatibilité, disponibilité immédiate pendant la technique chirurgicale et son prix défiant toute concurrence. De plus, elles ne peuvent transmettre de maladies. Néanmoins, il existe certains risques pendant l'extraction de la greffe et qui peuvent produire, au moins potentiellement, des douleurs ou débilité du tendon utilisé.
Les plasties autologues les plus utilisées actuellement sont:
---> Celle obtenue du tiers central du tendon rotulien avec ses fragments osseux du pôle inférieur de rotule et tubérosité tibiale. C'est ce que l'on appelle plastie du type os-tendon-os.
---> Celle obtenue des tendons de la patte d'oie, concrètement de deux de ses composants : les tendons du semi tendineux et droit interne pliés sur eux même. L'ensemble forme une plastie très consistante qui va s'appeler plastie en 4 bandes, dû à la disposition des 4 segments de tendon obtenus.
---> Tendon du tibial postérieur: actuellement hors d'usage.
---> Fascia lata: peu utilisé actuellement comme plastie intra articulaire. Elle s'utilise dans certaines occasions comme renfort extra articulaire.
Les inconvénients de l'extraction de l'os-tendon-os sont:
1/ rupture du tendon.
2/ syndrome infra patellaire.
3/tendinite du rotulien.
4/ condropathie de rotule.
Les inconvénients de l'extraction des tendons de la patte d'oie sont:
1/ Lésion du nerf sartoire.
2/ Rupture du tendon.
3/ Altérations en fonction de la patte d'oie.
Évolution dans l'histoire des plasties autologues dans l'organisme.
Les différentes études montrent que les fibres collagène du tendon ont une orientation légèrement différente de celle des ligaments bien que les 2 plasties (os-tendon-os et 4 bandes) soient suffisamment résistantes pour remplacer le LCA. Peu ou aucun fibroblaste survivent à la greffe, ce qui fait que la plastie autologue, selon les études de Schaefer et Jackson, arrive à son nouvel emplacement en temps que structure sans cellules vivantes. Les mêmes auteurs ont confirmé une invasion rapide cellulaire et vasculaire entre les 4 et 8 semaines suivantes.
Falconiero, en 1998, a réalisé une importante étude en biopsant 48 patients opérés avec une plastie autologue d'os-tendon-os (35 cas) et 4 bandes (13 cas). Les biopsies se sont prolongées en différents groupes entre 3 et 120 mois après la chirurgie. De ces études et de celles réalisées également en 1998 par Scranton, on peut déduire que la fixation de la plastie sur l'os se fait rapidement, et qu'au bout de 6 semaines il existe déjà des fibres résistantes de Sharpey qui unissent la plastie au tunnel osseux. La vascularisation de la plastie se complète vers le sixième mois et on peut observer des fibres nerveuses au sixième mois. La plastie est pratiquement faite au sixième mois bien que elle continue de mûrir jusqu'à l'année, ressemblant chaque jour plus à un LCA normal.
Toutes ces études indiquent:
- Jusqu'à la sixième semaine, la plastie est très vulnérable et ne doit pas être forcée à cette période.
- à 12 semaines, la plastie a une vascularisation et cellularité pratiquement normale.
- à 6 mois, la plastie a des terminaisons nerveuses, et devient à partir de cette période là, peu ou plus du tout vulnérable.
- à partir des 12 mois, la plastie ne continue plus de mûrir.
Toutes ces considérations ont, comme veut la logique, un rôle fondamental à l'heure de la rééducation post opératoire.
Allogreffes ou alloplasties
Comme nous l'avons déjà précisé, ce sont des plasties provenant d'un donneur et conservées à travers la congélation ou dessèchement (plasties lyophilisées). L'apparition de plus de bancs de tissus et l'étroite connexion avec la politique de greffes les a mises à la portée de presque tous les chirurgiens bien qu'elles ne soient pas toujours disponibles.
Les types les plus fréquents sont:
- os-tendon-os du tendon rotulien.
- os-tendon du tendon quadricipital.
- os-tendon du tendon d'Achille.
- Tibial postérieur.
- Autres : tendons fléchisseurs, patte d'oie....
Les problèmes liés aux allogreffes sont basiquement deux : la potentialité d'altération immunologique en se comportant comme un antigène, et le risque potentiel de transmission de maladies infectieuses. Par contre, de nombreux auteurs et spécialement McGinty ont signalé que de manière surprenante, elles ont le même potentiel de revascularisation que les plasties autologues.
L'indispensable conservation des allogreffes à des problèmes particuliers. D'un côté, sa conservation avec n'importe qu'elle méthode de temps pour étudier le donneur. En général, sa préservation avec la méthode de congélation a plus d'avantages biologiques car elle diminue les risques antigéniques de la plastie et altère moins les propriétés de celle-ci. Par contre, elle a quelques problèmes pratiques car elle est plus difficile à transporter à stocker. Les lyophilisées se maintiennent à température ambiante et nécessitent d'être réhydratées pendant les heures précédent la chirurgie.
La stérilisation des allogreffes n'est pas possible. Il a déjà été essayé de les stériliser avec de l'oxyde d'éthylène. Son utilisation a provoqué des kystes osseux dans le récepteur, des épanchements et même la dissolution de la plastie. La stérilisation à travers la radiation altère profondément la structure de la plastie en plus de ne pas éviter complètement la transmission du virus VIH. L'étude complète du donneur et la culture de la plastie ont minimisé les risques de transmission et la littérature montre actuellement des casuistiques de milliers de cas, avec une transmission infectieuse pratiquement nulle.
Etude comparative d'allogreffes et plastie autologue
Les études comparatives ne sont pas évidentes de réaliser et encore moins de tirer des conclusions précises. Shelton a étudié en 1997 un groupe de 60 patients (30 allogreffes et 30 autogreffes), opérés par le même chirurgien qui a utilisé dans tous les cas les mêmes indications, la même technique et le même moyen de fixation. Après deux ans de valorisation, il est arrivé aux conclusions suivantes:
- Epanchement et douleur: sans différences significatives.
- Test de Lachman mesuré par KT1000: sans différences significatives.
- Altérations fémoro rotuliennes: sans différences significatives.
- Saillie en rotation interne (Pivot-Schift) : 13% supérieur dans les allogreffes dans les Pivot-Schift type I ou Pivot avorté. La différence a été mesurée statistiquement et a été considérée non significative.
Si on résume les différences entre les 2:
1/ Potentiel de revascularisation: similaire.
2/ Résultats cliniques : similaires.
3/ Problèmes d'extraction : autologues.
4/ Problèmes auto immunitaires : allogreffes.
5/ Prix : allogreffe.
6/ Transmission de maladies : allogreffes.
7/ Problèmes esthétiques : autologues.
Il est utile de dire qu'il n'existe pas de raisons consistantes de proscrire aucun des deux, le chirurgien devant choisir la plastie la mieux adaptée en fonction du cas, son expérience personnelle, la situation économique et la disponibilité de greffes dans les bancs de tissus.
Plasties hétérologues
Bien que dans le passé, des ligaments d'animaux ont été utilisés occasionnellement, la pénurie des casuistiques, les résultats néfastes obtenus et l'apparition des allogreffes ont fait qu'actuellement, on ait arrêté de les utiliser.
Plasties artificielles
Il existe basiquement trois types de plasties artificielles:
1/ prothèses
Elles manquent de possibilités de se transformer en un tissu vivant, leurs fibres n'étant pas occupées par du tissu cellulaire. Le Goretex, le Dacron (fig 7) sont de bons exemples de ce type de plasties.
2/ biologiques
Avec la possibilité de se transformer en tissu fibreux à travers la collagénisation de la plastie.
3/ mixtes
Avec l'utilisation de plasties autologues appuyées sur le tissu artificiel qui améliorerait ses prestations mécaniques.
En général, les plasties artificielles sont tombées dans l'oubli dû à certaines réactions indésirables ainsi qu'à leurs prix élevé. Après avoir été très populaires en 1985 et 1995, il y a peu de chirurgiens actuellement qui les utilisent. Par contre, le développement de nouveaux matériaux parviendra peut-être à percer, dans les prochaines années, avec un tissu artificiel de caractéristiques biologiques et mécaniques, capables d'améliorer les techniques actuelles.
