Traumatisme Aigu du Genou I
Le traumatisme aigu du genou ménisco ligamentaire
.....patient de 19 ans, qui se rend au service des urgences après avoir était victime d'un accident sportif alors qu'il jouait au football. Il présente une douleur importante et un épanchement qui empêche une quelconque exploration. Radiographiquement normal....
C'est comme cela que pourrait commencer n'importe qu'elle histoire clinique d'une lésion du genou. L'histoire est compatible avec un traumatisme banal ou une entorse légère, malgré qu'elle ne nous permette pas d'affirmer qu'il s'agit d'une lésion ménisco ligamentaire. En plus de la douleur, l'épanchement et la contracture logique d'un patient apeuré après un traumatisme récent empêchent l'exploration du genou. Devrions nous solliciter des tests onéreux et complexes pour parvenir à une conclusion au sujet de la gravité du processus? Devrons nous attendre quelques mois que la propre évolution nous indique le diagnostic final? N'y a t'il aucun moyen plus simple pour le diagnostiquer avec plus de précision? Oui, il y en a. Des questions toutes simples et l'écrasante logique de l'analyse des faits nous aideront à estimer la gravité de l'accident et nous aiderons aussi à prendre la solution la mieux adaptée pour le patient.
Le traumatisme
A/ Mécanisme indirect
La totalité des lésions ménisco ligamentaires graves sont dues aux traumatismes indirects, foulures de genou que les médecins appellent entorses. Quand on interroge le patient au sujet de l'accident, nous devons lui demander si il a reçu une contusion directe sur le genou ou si il s'est tordu le genou. 
Normalement, le genou blessé correspond au pied d'appui alors que le genou qui est en l'air se blesse rarement. Une grave lésion ligamentaire ne provient pas nécessairement d'un gros accident mais très souvent provient d'un pied trop encré dans le sol à cause des crampons ou à cause d'un terrain trop adhérent ou avec des trous dans lequel le pied est resté accroché. Dans ces circonstances, la torsion du genou et l'inertie du sportif en course ont été les responsable de la catastrophe.
Dans les sports de contact, comme le football, il est fréquent que le patient se blesse bêtement, par un écart, une entrée trop rapide avec un pied en appui, et c'est suffisant pour qu'il y ait une blessure. Plus rarement, les ligaments peuvent se blesser lors d'un coup de pied dans le vide. Quand le pied frappe le ballon normalement, il freine la force de l'extension, mais quand le pied se retrouve face au vide, les possibilités de blessures sont plus grandes. Quand l'entrée d'un contraire contacte avec le pied en appui, les probabilités de torsion du genou sont réellement très élevées.
Le sens de la rotation est une donnée à prendre en compte malgré qu'il ne soit pas toujours facile à déterminer lors de l'interrogatoire du patient.
- La rotation interne (RI), c'est à dire le mouvement du tibia ou de la pointe du pied vers l'intérieur, provoque dans le genou une avancée du plateau tibial externe et la rétrocession du plateau interne. Le premier élément qui s'oppose à l'avancée du plateau externe est le ligament croisé antérieur (LCA) et avec ce genre de lésions, naissent fréquemment des lésions isolées de LCA.
- La rotation externe (RE) est un mouvement inverse à l'antérieur. L'avancée du plateau interne est freinée en premier lieu par le ligament latéral interne (LLI) et ensuite par le LCA.
- Le valgus ou séparation de la jambe vers l'extérieur et du fémur vers l'intérieur, étire directement le LLI et causera sa rupture. Les accidents en varus, mouvement opposé au valgus, sont beaucoup moins fréquents et peuvent blesser le ligament latéral externe (LLE).
- L'association du valgus et RE du genou sont très fréquentes. Le valgus étire le LLI. Une fois que le mécanisme est cassé, il continue en rompant le LCA. L'instabilité produite fréquemment rompt les ménisques, provoquant ainsi une lésion d'O'Donoghue du fait d'associer la lésion de LLI et LCA, et au moins un ménisque.
B/ Le craquement
La quasi totalité des accidents graves qui affectent les ligaments sont accompagnés d'un craquement audible par le patient et même parfois par ceux qui l'entourent. Il s'agit d'un craquement sec, osseux que l'on compare souvent à bruit de branche qui se casse. Malgré le craquement soit oublié dans le fracas du traumatisme, presque tous les patients s'en souvienne clairement et l'associent directement avec la gravité du traumatisme.
C/ La sensation d'instabilité
Les patients se souviennent souvent comment le genou les a "lâché", "qu'un os est parti d'un côté et l'autre de l'autre". Habituellement, le patient tombe à cause de son instabilité. Ou bien, d'autres fois, si il a le temps, il se laisse tomber pour que la rupture du ligament ne s'agrave pas, mais en général, il est exceptionnel de pouvoir se remettre debout, suite à l'accident ligamentaire grave. Le patient a en général, la sensation d'avoir souffert une grave lésion.
Dans certains cas, suite à l'accident, le patient peut se remettre et pendant quelques minutes, il peut encore croire qu'il pourra continuer de jouer. Malheureusement, dès la première rotation du genou, l'instabilité réapparaît brusquement, le faisant tomber à nouveau.
D/ L?épanchement intra articulaire ou sang dans l?articulation
Après l'accident, le genou gonfle souvent, à des degrés différents. Il faut rappeler que dans le genou il y a quelques gouttes de liquide synovial, et que la présence de sang dans le genou est toujours pathologique. Les lésions ligamentaires, et plus spécialement les lésions de LCA, saignent pratiquement dans tous les cas. La présence de sang dans le genou provoque normalement une forte réaction inflammatoire articulaire qui empêche l'exploration. Quand on le détecte, spécialement aux alentours du traumatisme, il représente un facteur décisif qui doit nous orienter vers un diagnostic de lésion grave ligamentaire.
Le diagnostic de l'épanchement intra articulaire s'obtient à travers :
- L'histoire clinique.
L'apparition de sang est en général rapide après l'accident, ce qui fait qu'en général, les patients arrivent aux urgences avec un genou plus ou moins gonflé en moins d'une heure. L'épanchement synovial à une instauration beaucoup plus lente et correspond en général aux gonflements qui apparaissent le lendemain de l'accident. Il faut rappeler que la seule substance capable de remplir un genou en quelques minutes est le sang.
- L'exploration.
Signe du ballottement rotulien. L'exploration est impossible quand le genou est en extension, en faisant pression avec les doigts avec la rotule vers l'arrière, car il est en contact direct avec le fémur. Le genou gonflé fait que la poussée donne la sensation que la rotule rebondisse ou "ballotte" du fait d'être oppressée contre le fémur, poussé par la pression de l'épanchement.
- La ponction.
Elle doit être réalisée par du personnel expert et dans des conditions d' asepsie, à cause du risque élevé d'infection, quand elle se fait de façon négligée. La ponction de sang dans le genou est très recommandé comme moyen de diagnostic, pour soulager le patient tout en permettant l'exploration et comme moyen pour désenflammer le genou en favorisant sa récupération.
