Plastie de Lemaire
Plastie extra articulaire de Lemaire mini invasive dans le traitement des instabilités antérieures du genou.
Le traitement chirurgical de l?instabilité antérieure du genou a beaucoup évolué ces dernières années avec le développement des techniques arthroscopiques ainsi qu?une meilleure connaissance de l?anatomie et physiologie du LCA. Actuellement, la substitution du ligament croisé antérieur (LCA) par une plastie intra articulaire solidement fixée dans ses insertions anatomiques correctes, au sein d?une instabilité antérieur peu évoluée, constitue la façon la plus raisonnable de traiter une instabilité antérieure de genou. Par contre, dans certaines occasions, nous sommes confrontés à des problèmes plus complexes comme l?instabilité antérieure de diverses années d?évolution, qui associent à la lésion initiale, des lésions secondaires méniscoligamentaires complexes. D?un autre côté, nous sommes confrontés chaque fois plus à de nouvelles interventions à cause d?une rupture de plastie de LCA qui nous confronte à des problèmes techniques compliqués.
Il est bon de rappeler que la fonction du LCA est d?éviter le déplacement antérieur du tibia pendant la cinématique articulaire. D?autre part, sa direction antéro externe évité l?avancée excessive du plateau tibial externe pendant la rotation interne (RI) articulaire. Le genou est bien pourvu en général, autant de freins ligamentaires primaire que d?autres secondaires qui appuient et renforcent le frein principal. Néanmoins, l?avancée du plateau tibial externe se retrouve totalement déprotégé de renforts secondaires dans sa zone antéro externe de façon que l?insuffisance du LCA la fait devenir vulnérable. Dans ces conditions, l?avancée du plateau externe pendant la RI rencontrera seulement les freins du tractus iliotibial, la peau et la capsule antéro latérale. Son avancée incontrôlée provoquera une subluxation antérieure du plateau tibial et le développement d?une instabilité antérieure et rotative interne. Son expression clinique est le test de saillie en rotation interne décrit pour la première fois par Lemaire en 1967.
Rappel historique
Dans les années 60 et 70, il existait une certaine confusion dans la physiopathologie de l?instabilité antérieure du genou. Les lésions aigues de LCA étaient traitées par conservation par le biais de l?immobilisation et réhabilitation. Presque toutes les instabilités antérieures à qui on proposait un traitement chirurgical étaient si évoluées qu?il résultait impossible de deviner les lésions qui provoquaient l?instabilité (lésions primaires) de celles qui étaient secondaires à celle-ci. Habituellement, elles associaient de multiples lésions périphériques internes qui affectaient autant les fascicules du ligament collatéral médial (LCM) que les multiples épisodes d?instabilité. Dans ces circonstances l?exploration clinique du genou était dominée par l?estimation du tiroir antérieur et de ses variantes en RI et rotation externe (RE), en essayant d?estimer les éléments impliqués dans la lésion. Les techniques chirurgicales se réalisaient à travers différents abordages destinés autant à la réparation du LCA qu?aux lésions internes qui se substituaient par des plasties actives ou passives, intra ou extra articulaires.
Dans ce contexte, les chirurgiens sous-estimaient le rôle du LCA, parvenant même à dire qu?il manquait de valeur fonctionnelle ou que son manque pouvait être compensé par un puissant quadriceps. Les réparations chirurgicales se centraient dans la réparation des lésions secondaires à l?instabilité.
En 1961, Marcel Lemaire, commença à réaliser sa technique extra articulaire destinée a palier la rupture du LCA. L?objectif de la technique de Lemaire, réalisée avec tractus iliotibial en double fascicule, était de positionner un frein à la RI. La plastie passait sous le ligament collatéral latéral (LCL) du bas vers le haut de façon qu?elle se reflète dans l?insertion plâtrée, en initiant rapidement un traitement physiothérapeutique.
Indications
Les indications des techniques extra articulaires doivent se limiter en général à l?appui de la plastie intra articulaire au sein des instabilités sévères. Aussi, cela peut se réaliser de façon routinière dans les cas de révision de plasties.
Dans certaines occasions, une plastie intra articulaire bien positionnée résulte insuffisante pour éviter la saillie. Dans ces cas là, la plastie extra articulaire pourrait être indiquée comme technique d?appui. Il est important de confirmer cliniquement et arthroscopiquement la bonne collocation de la plastie préalable, avant de prendre la décision. Aussi, elles pourraient être indiquées dans les instabilités modérées avec des restes de LCA, raisonnablement cicatrisés et fonctionnels. Chez des patients mûrs, avec très peu de sollicitation, c?est une technique de grande utilité et qui peut même se réaliser isolément.
Technique chirurgicale mini invasive
A) Installation et diagnostic arthroscopique
On positionne le patient en décubitus supinateur. On utilise régulièrement un petit manche d?ischémie et support de muscle qui permet la mobilité libre de l?articulation. On explorera le patient sous anesthésie dans le but d?estimer exactement l?instabilité articulaire. Nous travaillons habituellement avec le genou à 90°. On réalise de façon régulière une exploration arthroscopique dans le but de confirmer l?indication, pour le traitement des lésions méniscales associées, et dans certaines occasions, pour la collocation d?une plastie intra articulaire.
B) Abordage et préparation de la plastie
Une fois réalisée et le temps arthroscopique terminé, nous localisons l?épicondyle et le reste des références du côté externe. Nous dessinons une incision d?environ 4-5cm en direction proximale et d?1cm distale. Nous localisons et nettoyons la fascia et obtenons une bande de 1-1,5cm de large. La plastie doit avoir au moins 3cm de longueur à partir de l?épicondyle latéral dans le sens proximal. 
Nous laisserons quelques millimètres depuis le bord postérieur de la plastie à la cloison interne latérale pour faciliter la fermeture. Nous dissèquerons la peau qui nous permettra d?obtenir la plastie distale jusqu?auprès du tubercule de Gerdy, où nous la laisserons fermement liée. Une fois que la plastie est libérée, nous devons la fixer et la mesurer avec les calibreurs correspondants.
C) Passage et fixation de la plastie
On positionne un séparateur auto statique en séparant les bords du fascia. On localise le LCL à partir de l?épicondyle où nous pouvons observer les formations artérielles déjà mentionnées. Nous pouvons nous aider de mouvements de varus si nous avons des difficultés pour son identification. Nous incisons le bord antérieur et postérieur du LCL, faisant une boutonnière sous celui-ci. Nous devons éviter de blesser le tendon poplitée qui se situe postérieur et distal à elle. 
Nous passerons la plastie sous le LCL. Nous libèrerons le cortical fémoral 1cm par-dessus et par derrière de l?épicondyle latéral. Nous perforerons le point choisi avec une aiguille de 2 mm qui sera dirigée vers le cortical médial. En utilisant une mèche canulée, nous élargissons le canal d?une profondeur de 30 mm. 
Avec l?aide d?une aiguille avec boutonnière, nous récupérons les fils de traction dans la face médiale du muscle. La plastie s?introduit solidement dans le canal osseux où elle se fixe à l?aide d?une vis interférentielle pouvant être réabsorbée de 30 mm. La fixation se réalise avec le genou en flexion de 90° et RE forcée.
Elle se facilite en libérant le bord postérieur de la cloison inter musculaire latéral et en positionnant le genou en extension. Nous positionnons une suture intra dermique pouvant être réabsorbée et un bandage légèrement compressif.
D) Soins post opératoires
Nous mettons une genouillère en extension qu?il faut garder pendant 2 semaines. On permet l?appui partiel immédiat et des exercices isométriques. Une fois tout retiré, on peut initier la flexo extension et l?activité. Les travaux sédentaires et la conduite se permettent à partir de la 4ème semaine et l?activité sportive douce peut débuter vers la 6ème semaine.
