Pied Plat
C'est probablement le sujet qui génère le plus de consultations en orthopédie infantile. Le terme "pied plat" comporte des connotations qui excèdent la terminologie médicale et atteignent les niveaux intimes de l'inconscient des gens, de ceux qui se sont sentis humiliés par un aspect déterminé ou une façon de marcher, de ceux qui ont été un jour exclus du service militaire, de ceux qui ont essayer de l'être, prétextant une déformité si petite qu'ils n'atteignaient pas le barème ou de ceux qui se rendaient apeurés chez le pédiatre et ou chez un orthopédiste avec la peur que leur enfant soit étiqueté de "pieds plats" toute sa vie.
En réalité, nous parlons d'une affection banale, dans la majorité des cas ou d'une altération anatomique qui, quand elle est plus grave, elle ne diffère en rien des autres qui avec la même transcendance médicale, ne sont pas aussi chargées de connotations sociales.
Essentiellement, le pied plat est une dépression de la voûte plantaire qui étend les points d'appui de sa superficie. Au lieu de se soutenir sur deux piliers, antérieur et postérieur, et plus le degré est grand, plus l'aire sur laquelle il le fait est grande. Cette conception simple qui sert à la majorité des personnes, patients ou non, pour le mettre en place, est un peu plus complexe du point de vue anatomique. Pour que s'écroule la voûte, certaines altérations se produisent dans l'architecture du pied ; de plus, à cette affaissement de la voûte plantaire, se produit un tour hélicoïdal, le rétro pied se dévie en pronation et l'avant pied dans le sens contraire, en supination.
CAUSES
Les causes pour arriver à cette déformité sont très diverses et peuvent affecter les structures osseuses, aux parties molles (muscles et ligaments) ou être dues à des altérations neuromusculaires.
A. Altérations osseuses
1/ Congénitales, dont la manifestation la plus significative est le pied plat rigide congénital ou pied valgus convexe congénital
- par déformation du scaphoïde, qui se présente avec un os accessoire ou avec un aspect de s'être brisé. Dans le bord interne du pied s'apprécie une protusion qui frotte contre la chaussure et comprime le tendon du tibial postérieur, provoquant une tendosynovite.
- Par un astragale vertical qui pousse le scaphoïde et le luxe jusqu'en haut.
C'est une déformation appréciable depuis la naissance qui demande une attention immédiate. Le pied est très déformé, la plante prend un aspect de fauteuil à bascule, le bord interne très protubérant et les tendons dorsaux, le calcanéum se dévie en valgus et le triceps sural se rétracte. L'avant pied se dévie en abduction et flexion dorsale. - L'altération la plus significative, par contre, c'est cette déviation de l'axe du calcanéum qui a des conséquences sur d'autres parties du pied. La position équino-valgus à comme conséquence une altération sur la position de l'astragale qui luxe l'articulation subastragale et celle que forment astragale et scaphoïde.
2/ Dues à un traumatisme, comme la fracture du calcanéum qui inverse l'angle plantaire et produit l'affaissement de l'arc. Aussi, la luxation du scaphoïde produit le raccourcissement de l'arc interne. C'est pour ça qu'il est très important, dans le cas où un de ces traumatismes se produit,de parvenir à une bonne réduction anatomique qui évite des problèmes postérieurs.
3/ Dérivé de maladies qui produisent une destruction du tissu osseux, comme la nécrose avasculaire, infections, etc...
4/ Par excès de correction chirurgicale du pied creux.
B/ Par altérations musculaires et ligamentaires
Dans la première enfance, le pied plat se produit par la laxitude propre de cet âge là et par l'aspect que confère le panicule excessif adipeux de la zone. 
On peut donner quelques normes de prévention, mais il n'est pas recommandable d'agir, du point de vue médical, jusqu'à l'âge de 4 ans approximativement. Après cet âge là, il est assez fréquent d'apprécier un pied plat d'un enfant en surpoids. On le détecte aussi chez des enfants avec une structure anatomique très caractéristique, avec un genou valgus marqué et antéversion des cous fémoraux. Dans ces deux derniers cas, il est convenant d'appliquer le traitement conservateur que nous commenterons plus tard.
C/ Secondaire à des maladies systémiques
Comme par exemple l'arthrite rhumatoïde, altérations hormonales, syndromes qui présentent des augmentations d'élasticité...
D/ Par altérations neuromusculaires
Séquelles de la poliomyélite, la paralysie infantile, les myopathies, ... Peuvent se produire des paralysies de muscles comme le tibial antérieur et postérieur ou du péroné latéral long dans la poliomyélite et rétractions spastiques de divers tendons de cause centrale, cérébrale ou médullaire, dans la paralysie infantile.
DIAGNOSTIC
Il se base sur l'histoire clinique et sur les données de l'exploration. La consultation la plus fréquente est celle que posent les parents préoccupés par l'aspect anatomique du pied de leur enfant, par sa façon de marcher ou parce quelqu'un de l'entourage ou un médecin scolaire leur a conseiller de consulter un spécialiste. Dans d'autres cas, la clinique est beaucoup plus significative. Le patient souffre d'une déformation anatomique, problèmes avec la marche et douleur. Dans la paralysie infantile, la déformation est très évidente.
L'exploration clinique estime des données dérivées de l'inspection simple, de la manipulation pour évaluer le degré de réductibilité ou celui de rétraction tendineuse et de l'inspection à travers un podoscope et podoscope électronique. Si le cas le demande, on peut le compléter avec une exploration radiographique.
L'impression de l'empreinte plantaire sur le podoscope sert pour classer les pieds plats dans 4 catégories de gravité progressive. Le degré un correspond à un pied dans lequel le bord externe de l'empreinte est plus grand que l'habituel. Dans le degré deux, il existe un appui sur la voûte interne et externe en laissant un point central de la voûte sans appui. Dans le troisième degré, toute l'empreinte du pie reste imprimée et dans le quatrième, celle qui correspond à un pied en forme de bascule, la largeur de l'empreinte est plus grande dans la partie centrale que dans l'antérieure ou postérieure.
TRAITEMENT
Pour la majeur partie des pieds plats, le traitement choisi est conservateur. Le chirurgien se réserve pour la grandes déformations, pied spastique ou paralytique, astragale vertical, synostoses osseuses, ou quand la clinique persistante de douleur l'indique ou la déformité est très avancée.
La prévention peut s'appliquer dès l'enfance avec l'usage de chaussures adéquates qui guident le calcanéum avec un contrefort rigide ou avec des exercices physiques qui développent la musculature du pied et compensent ses déformations ou déficiences. Avec la pratique générale de sport, on poursuit un développement harmonique de la musculature et un entraînement des capacités proprioceptives, d'adaptation au terrain et aux postures et correction automatique.
La proprioception peut s'éduquer avec des exercices spécifiques ou avec la stimulation continue de semelles qui poursuivront cet objectif. Biolaster a créé une table d'exercices pour l'utilisation de plate-formes d'éducation posturale de la cheville et du pied, qui, quand elles auront surmonté les tests d'expérimentation et de qualité, seront commercialisées à travers cette page.
Les grandes écoles d'orthopédie (nous recommandons le livre de A.Viladot et cols : 15 leçons de pathologie du pied, que nous avons consulté pour élaborer cette publication), recommandent la réalisation d'exercices très simples de stimulation chez les enfants, comme par exemple faire rouler une balle de pelote déjà usée, comme celles qu'on utilise dans les frontons, pied nu, ou diriger avec les doigts un stylo et dessiner sur un papier posé sur le sol.
Les semelles orthopédiques sont le grand recours du traitement conservateur du pied plat sur la base philosophique de deux écoles très différentes. La traditionnelle poursuit une sustentation de la voûte plantaire et un remodelage progressif avec des semelles rigides, en commençant chez l'enfant de trois ou quatre ans. Ces derniers temps, on applique le principe de la stimulation proprioceptive avec des semelles qui rompent le schéma classique par leur apparence simple.
Le traitement chirurgical poursuit la correction des déformations, leur stabilisation et l'effet dynamique de potentialité musculo -tendineuse à travers diverses techniques qui varient en fonction de l'école de chirurgie orthopédique qui les applique, et toujours sous les conditions d'indications chirurgicales que nous avons déjà cité.
CONCLUSION
Pour la majorité des patients et parents d'enfants avec pieds plats, décelés ou pas, nous nous devons de faire passer un message de tranquillité. Il faut rappeler que beaucoup des pieds plats de la première enfance ne le sont pas réellement. Que quand il existe un véritable pied plat, généralement cela ne suppose pas une limitation physique et se traite de façon conservatrice.
Les cas graves sont très évidents. La gravité s'apprécie avant la consultation. Le médecin va confirmer cette impression et estimer toutes les possibilités de traitement, mais, même si une intervention chirurgicale est indiquée, son diagnostic ne va créer aucune surprise pour le patient ou ses tuteurs.
